Inhalte:

1. Hinweise für den Anästesisten im Falle einer Operation in Vollnarkose
2. Diagnostikmöglichkeiten zur Bestimmung/Erkennung diverser Myotonien
3. Was ist eine nicht-dystrophe Myotonie?
4. Übersicht der nicht-dystrophen Myotonien
5. Neuromyotonie (Isaacs-Syndrom)


1. Hinweise für den Anästhesisten bei einer Operation in Vollnarkose:

WICHTIG
! Im Falle von Operationen in Vollnarkose gelten folgende Hinweise:
(=> Tipp: Am Besten zur Mitnahme in der Hand- oder Brieftasche ausdrucken)

-  Der Patient muss warm gehalten werden, Auskühlung vermeiden (wärmende Decken, ggf.
   auf Körpertemperatur erwärmte Infusionen)

-  Kaliumspiegel im Normbereich halten

-  Hypoglykämie vermeiden

-  Depolarisierende Muskelrelaxantien (und Cholinesteraseinhibitoren) sind
   kontraindiziert

-  Suxamethonium depolarisiert die Muskelfasermembran, was myotone Reaktionen auslösen
   kann. Es führt zur Hyperkaliämie und kann eine maligne Hyperthermie auslösen.

-  Nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien sind vorzuziehen, dürfen aber nicht
   antagonisiert werden.

-  Inhalationsanästhetika, die eine maligne Hyperthermie auslösen können, sind zu
   vermeiden.


Oberstarzt Dr. med. Frank Weber
Flugmedizinisches Institut der Luftwaffe
Str. der Luftwaffe 233
82256 Fürstenfeldbruck


2. Diagnostikmöglichkeiten zur Bestimmung/Erkennung diverser Myotonien 

Diagnostik

Im ersten Schritt einer Abklärung sollte eine Krankengeschichte mit Familienstammbaum erhoben und eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Da aber am Beginn der Erkrankung möglicherweise nur isolierte Symptome auftreten, bleibt die klinische Diagnose oft schwierig. Hier kann durch Zusatzuntersuchungen wie die Elektromyographie (EMG) eine weitere Bestätigung der Erkrankung erfolgen (Nachweis der Myotonie im EMG). Ist das Anfangssymptom z.B. ein grauer Star (Katarakt) oder eine Herzrhythmusstörung wird der Verdacht möglicherweise durch einen anderen Facharzt (Augenarzt oder z.B. Internist) ausgesprochen, bevor dann der Neurologe die endgültige Diagnose stellt.

Heute kann durch eine Blutuntersuchung (Gentest) die Diagnose für myotone Erkrankungen gestellt werden. Der Nachweis der Gen-Veränderung (Mutation) ist beweisend für eine DM1 und 2, sowie für Chlorid-, Calcium- und Natriumkanalerkrankungen.

Die Muskelbiopsie ist in der erweiterten Differentialdiagnose oder im Rahmen wissenschaftlicher Studien sinnvoll.

(Quelle: Friedrich-Baur-Institut / LMU - Klinikum der Universität München)


3. Was ist eine nicht-dystrophe Myotonie?

Eine nicht-dystrophe Myotonie ist eine Erkrankung, bei der als Hauptsymptom eine generalisierte Muskelsteifigkeit auffällt, die besonders nach plötzlichen Bewegungen oder Erschrecken auftritt. Im Gegensatz zu den meisten anderen Muskelerkrankungen sind vielfach die Muskeln hypertrophiert (auffallend dick), insbesondere die Waden-, Oberschenkel- und Gesäßmuskulatur. Störungen in unterschiedlichen Ionenkanälen, die die elektrische Aktivität der Muskulatur regeln, sind verantwortlich für die verlängerte Muskelanspannung. Je nach genetischem Defekt ist auch die Vererbung unterschiedlich.

Die erste Myotonie-Form wurde 1876 von Dr. J. Thomsen an sich selbst und seiner Familie beschrieben. Die Myotonia congenita Thomsen hat einen dominanten Erbgang und ist durch eine Muskelsteifigkeit charakterisiert, die schon im frühen Kindesalter in Erscheinung tritt.
 
In den fünfziger Jahren des 20. Jahrhunderts gelang es Prof. P.E. Becker durch die Analyse vieler Familien mit Myotonie eine zweite, rezessive Form, die Myotonia congenita Becker, von der dominanten Form zu unterscheiden. Schon bald zeigten elektro-physiologische Experimente, daß dieser Myotonie-Form eine reduzierte Chloridleitfähigkeit der Muskelfasermembran zugrunde liegt.
 
Weiterführende Untersuchungen zeigten, daß bei anderen Patienten eine fehlende Inaktivierung der muskulären Natriumkanäle für die Myotonie verantwortlich sein musste. Demnach werden drei Myotonie-Formen unterschieden, die dominante Chloridkanal-Myotonie Thomsen, die rezessive Chloridkanal-Myotonie Becker und die dominante Natriumkanal-Myotonie.

Die molekulargenetischen Untersuchungen von Prof. Lehmann-Horn und Dr. Karin Jurkat-Rott weisen für die Becker-Myotonie eine ca. 10-fach höhere Inzidenz (Neuerkrankungsrate) hin als für die Thomsen und die kaliumsensitive Myotonie. Die Inzidenz für die rezessive Form Becker dürfte bei mindestens 1:20.000 liegen. Damit ergibt sich für die beiden anderen Myotonie-Formen eine Inzidenz von ca. 1:200.000.

Prof. Dr. F. Lehmann-Horn, Division of Neurophysiology, Universität Ulm
PD Dr. K. Jurkat-Rott, Division of Neurophysiology, Universität Ulm

 
 
4. Übersicht nicht-dystropher Myotonien
 
* Chloridkanalmyotonien
   - Myotonia congenita Thomsen
   - Myotonia congenita Becker

* Natriumkanalmyotonien
   - Paramyotonia congenita (Eulenburg)
   - kaliumsensitive Myotonien
     (Potassium aggravated myotonia = PAM)
   - Myotonia fluctuans
   - Myotonia permanens
   - Acetazolamid-empfindliche Myotonie
 
 
Myotonia congenita Thomsen
 
Charakteristisch für eine Chloridkanalmyotonie ist das Warm-up-Phänomen, d.h. die Besserung der Muskelsteifigkeit durch wiederholte Bewegungen.

Obligate Untersuchungen
:

* klinische Untersuchung (Warm-up-Phänomen)
* Bestimmung der CK (Creatin-Kinase) und der Transaminasen. Die CK ist in der Regel um
  nicht mehr als das Zweifache erhöht.
* EMG-Untersuchung zum Nachweis myotoner Entladungsserien
* molekulargenetische Diagnostik zur Klärung des Erbgangs

Fakultative Untersuchungen
:

* In unklaren Fällen molekulargenetischer Ausschluss von DM1 und DM2 und evtl.
  Muskelbiopsie  
  
 
Myotonia congenita Becker
 
Auch diese Form der  Myotonie zählt zu den Chloridkanal-Myotonien und auch hier ist das Warm-up-Phänomen charakteristisch. Sie geht auch einher mit einer passageren Störung der Muskelkontraktion mit daraus resultierender transienter Schwäche.
 
Obligate Untersuchungen: 

* Klinische Untersuchung (Warm-up-Phänomen)
* Bestimmung der CK und der Transaminasen. Die CK ist in der Regel um nicht mehr als
  das Zweifache erhöht.
* EMG-Untersuchung zum Nachweis myotoner Entladungsserien
* molekulargenetische Diagnostik zur Klärung des Erbganges und bei Differenzialdiagnose
  Natriumkanalmyotonie
* genetische Beratung
 
Fakultative Untersuchungen
:
 
* in unklaren Fällen molekulargenetischer Ausschluß von DM1 und DM2 und evtl.
  Muskelbiopsie
  
 
Natriumkanalmyotonien
 
Paramyotonie
 
Obligate Untersuchungen
:

* Klinische Untersuchung (paradoxe Myotonie der Augenlidmuskulatur, d.h. zunehmende
  Myotonie bei repetitiven Bewegungen
* EMG-Untersuchung mit Kühlung der Extremität
* Bestimmung der CK und Transaminasen. Die CK ist häufig mehr als um das Zweifache
  erhöht.
* molekulargenetische Diagnostik wegen mutationsanhängiger Therapieempfehlung
 
Fakultative Untersuchungen:

* genetische Beratung
* Muskelbiopsie in unklaren Fällen
 
Kaliumsensitive Natriumkanalmyotonien
 
Obligate Untersuchungen
:

* klinische Untersuchung
* EMG-Untersuchung während muskulärer Steifigkeit, z.B. Myotonia fluctuans 20 Minuten
  nach Beendigung körperlicher Tätigkeit mit Nachweis myotoner Entladungsserien bei
  normaler Temperatur
* Bestimmung der CK und Transaminasen
* molekulargenetische Diagnostik und genetische Beratung
 
Fakultative Untersuchungen:

* Muskelbiopsie bei unklarem molekulargenetischem Befund
* Durchführung des sogenannten "Kaliumbelastungstests" bei geringer Ausprägung der
  Myotonie bei Myotonia fluctuans unter intensiv-medizinischer Überwachung, keinesfalls
  bei Myotonia permanens!
  (Gabe von 1 Tbl. Kalinor-Brausen)
 
Dyskaliämische periodische Lähmungen
 
Obligate Untersuchungen
:

* Bestimmung des Serumkaliums (mehrfach interiktal und wenn möglich während einer
  Lähmungsattacke)
* Ruhe- und Langzeit-EKG zum Ausschluß eines Long-QT-Syndroms und ventrikulärer
  Arrhythmien, ggfs. Echokardiografie
* EMG-Untersuchung (Nachweis myotoner Aktivität spricht für hyper- und gegen
  hypokaliämische Form der Lähmung) und long-exercise-Test
* Bestimmung der CK und Transaminasen. Die CK ist häufig um mehr als das Zweifache
  erhöht.
* Molekulargenetische Diagnostik
 
Fakultative Untersuchungen:

* Langzeit- und Belastungs-EKG zum Ausschluß gehäufter ventrikulärer Arrhythmien
* Muskelbiopsie bei unklarem molekulargenetischem Befund
 

Hypokaliämische Lähmungen
 
Prophylaktische Therapie
:

* Kochsalzarme Diät und ständiges In-Bewegung-Bleiben. Die Verwendung von Pansalz
  anstelle von Kochsalz ist günstig, da es weniger NaCl und dafür Kaliumsalze enthält,
  ohne den Geschmack zu beeinträchtigen.

* Carboanhydrasehemmer (CAI) wie Acetozolamid (Dosis so niedrig wie möglich: 125 mg/d
  jeden 2. Tag bis zu 2 x 250 mg/d) oder Dichlorphenamid , das nur noch über die
  Klinikumsapotheke Ulm als Fenamide erhältlich ist. CAI wirken sich bei HypoPP-
  Patienten häufig günstig aus, obwohl sie das Serumkalium geringfügig senken. Um
  diesem Kaliumverlust entgegenzuwirken, sollte zusätzlich Kalium gegeben werden.

* Alternativ zu oder in Kombination mit CAI kann Spironolacton 100 - 200 mg/d oder der
  spezifischere Aldosteronantagonist Eplerenon 25-50mg (Inspra) eingesetzt werden.
  Besonders Patienten, bei denen Carboanhydrasehemmer alleine nur geringe Effekte
  erzielen, sollten eine kombinierte Behandlung in Form einer Triple-Therapie
  (Carboanhydrasehemmer, Eplerenon und Kalium) in Anspruch nehmen. Die Gefahr einer
  Hyperkaliämie ist gegeben, aber geringer als üblicherweise befürchtet. Häufige
  Serumkaliumkontrollen sind nötig.
 
* Alternativ zu oder in Kombination mit CAI kaliumsparende Diuretika wie Amilorid oder
  Triamteren 150 mg/d als Monosubstanz
  
* (Quelle: Hans-Christoph Diener Christian Weimar (Hrsg.))
 
Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie 
  Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien der Deutschen
  Gesellschaft für Neurologie
 
Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012


5. Neuromyotonie (Isaacs-Syndrom)

Neuromyotonie w, Isaacs-Syndrom, E neurogenic myotonia,acquired neuromyotonia, Autoimmunkrankheit der neuromuskulären Synapse (motorische Endplatte). Klinisch manifestiert sich diese Krankheit durch plötzlich auftretende und schubförmig verlaufende Verhärtung (Verkrampfung) der Skelettmuskeln. Zudem können in der Elektromyographie Muskelaktionspotentiale bei Entspannung nachgewiesen werden. Die Symptome können in jedem Alter beginnen, treten aber meistens am Ende der Kindheit oder am Anfang des Erwachsenenalters auf. Neuromyotonie ist verknüpft mit der Bildung von Antikörpern gegen körpereigene spannungsgesteuerte Kaliumkanäle. Durch die Antikörper wird die Funktion dieser Kanäle teilweise eingeschränkt, was zur neuronalen Hyperaktivität führt. Oft wird diese Krankheit von einem vom Thymus ausgehenden Tumor (Thymom) begleitet. In vielen Fällen werden auch Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor gebildet. Bewegungsstörungen.

*
(Quelle: Lexikon der Neurowissenschaft)
Mensch und Myotonie e.V.  -  Webseite: www.menschundmyotonie.de